Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Reporte de quejas, eventos e incidentes

Registre situaciones relacionadas con la calidad, seguridad, uso o desempeño de medicamentos y dispositivos médicos.

Antes de iniciar

Complete la información con el mayor detalle posible.
Adjunte evidencias si están disponibles.
Los campos con asterisco son obligatorios.

Seleccione el tipo de reporte

Farmacovigilancia

Reporte relacionado con medicamentos.

Tecnovigilancia

Reporte relacionado con dispositivos médicos.

Reporte de quejas, eventos e incidentes

Registre situaciones relacionadas con la calidad, seguridad, uso o desempeño de medicamentos y dispositivos médicos.

1. Tipo de reporte

Tipo de reporte *

Clasificación inicial

2. Información del reportante

Datos de contacto de quien presenta el reporte.

Departamento *

Ciudad o municipio *

Nombre completo *

Correo electrónico *

Teléfono *

Cargo o profesión

¿Hace parte de un distribuidor? *

¿Hace parte de una institución? *

Si hace parte de una institución

Nombre de la institución *

Nivel de la institución *

Dirección de la institución *

3. Información del caso

Descripción detallada *

Desenlace del evento o incidente *

Acciones correctivas y preventivas tomadas *

Fecha de aparición *

Fecha de finalización El evento aún se manifiesta

¿Es un evento serio?

4. Información del producto involucrado

Seleccione el tipo de reporte para mostrar los datos correspondientes.

Nombre del producto *

Fabricante *

Número de lote *

Registro sanitario o autorización correspondiente

Fecha de vencimiento *

CUM del medicamento

Campos exclusivos de Farmacovigilancia

Dosis del medicamento *

Vía de administración *

Frecuencia de administración *

Fecha de administración *

Fecha de finalización de administración *

¿Es de cadena de frío? *

Medicamentos concomitantes *

¿Fue adecuado, diluido o preparado previamente? *

Campos exclusivos de Tecnovigilancia

Serial del dispositivo

Modelo o referencia

Versión del software

UDI u otro código de identificación

Fecha de vencimiento El dispositivo no tiene fecha de vencimiento

Posición de colocación del dispositivo

Fecha de colocación o empleo

Fecha de retiro o finalización de uso

5. Información del paciente afectado

Evite nombres completos si no son requeridos.

Iniciales del paciente *

Edad en años *

Estatura

Peso

Sexo *

Diagnóstico principal *

6. Evidencias y soportes

¿El caso fue reportado ante el INVIMA?

Número de reporte INVIMA

Adjuntar evidencias PDF, JPG, PNG, MP4 o MOV. Máximo 25 MB.

Observaciones adicionales

7. Autorización y envío

Autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme a la política de tratamiento de datos vigente. *

Declaro que la información suministrada es veraz y corresponde a los hechos reportados. *

Al enviar, el reporte será recibido por el área responsable para su análisis y gestión.